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注册会计师全国统一考试办法

时间:2024-07-08 03:41:51 来源: 法律资料网 作者:法律资料网 阅读:9579
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注册会计师全国统一考试办法

财政部


注册会计师全国统一考试办法

令第55号


  第一条 为规范注册会计师全国统一考试工作,根据《中华人民共和国注册会计师法》,制定本办法。

  第二条 财政部成立注册会计师考试委员会(以下简称财政部考委会),组织领导注册会计师全国统一考试工作。财政部考委会设立注册会计师考试委员会办公室(以下简称财政部考办),组织实施注册会计师全国统一考试工作。财政部考办设在中国注册会计师协会。

  各省、自治区、直辖市财政厅(局)成立地方注册会计师考试委员会(以下简称地方考委会),组织领导本地区注册会计师全国统一考试工作。地方考委会设立地方注册会计师考试委员会办公室(以下简称地方考办),组织实施本地区注册会计师全国统一考试工作。地方考办设在各省、自治区、直辖市注册会计师协会。

  第三条 财政部考委会确定考试组织工作原则,制定考试工作方针、政策,审定考试大纲,确定考试命题原则,处理考试组织工作的重大问题,指导地方考委会工作。

  地方考委会贯彻、实施财政部考委会的决定,处理本地区考试组织工作的重大问题。

  第四条 符合下列条件的中国公民,可以报名参加注册会计师全国统一考试:

  (一)具有完全民事行为能力; 

  (二)具有高等专科以上学校毕业学历、或者具有会计或者相关专业中级以上技术职称。

  第五条 有下列情形之一的人员,不得报名参加注册会计师全国统一考试:

  (一)因被吊销注册会计师证书,自处罚决定之日起至申请报名之日止不满5年者;

  (二)以前年度参加注册会计师全国统一考试因违规而受到停考处理期限未满者。

  第六条 考试划分为专业阶段考试和综合阶段考试。考生在通过专业阶段考试的全部科目后,才能参加综合阶段考试。

  专业阶段考试设会计、审计、财务成本管理、公司战略与风险管理、经济法、税法6个科目;综合阶段考试设职业能力综合测试1个科目。

  每科目考试的具体时间,在各年度财政部考委会发布的《注册会计师全国统一考试报名简章》中明确。

  考试范围在各年度财政部考委会发布的《注册会计师全国统一考试大纲》中确定。

  第七条 考试方式为闭卷、笔试。

  第八条 报名参加考试的人员报名时需要交纳考试报名费。报名费标准按各省、自治区、直辖市价格主管部门、财政部门制定的相关规定执行。

  第九条 报名的具体时间在各年度财政部考委会发布的《注册会计师全国统一考试报名简章》中规定,地方考委会应当据此确定本地区具体报名日期,并向社会公告。

  第十条 报名人员可以在一次考试中同时报考专业阶段考试6个科目,也可以选择报考部分科目。

  第十一条 具有会计或者相关专业高级技术职称的人员,可以申请免予专业阶段考试1个专长科目的考试。

  第十二条 应考人员答卷由财政部考办集中组织评阅,考试成绩由财政部考委会负责认定,由地方考办通知应考人员。

  每科考试均实行百分制,60分为成绩合格分数线。

  第十三条 专业阶段考试的单科考试合格成绩5年内有效。对在连续5个年度考试中取得专业阶段考试全部科目考试合格成绩的考生,财政部考委会颁发注册会计师全国统一考试专业阶段考试合格证书。

  综合阶段考试科目应在取得注册会计师全国统一考试专业阶段考试合格证书后5个年度考试中完成。对取得综合阶段考试科目考试合格成绩的考生,财政部考委会颁发注册会计师全国统一考试全科考试合格证书。

  注册会计师全国统一考试专业阶段考试合格证书由考生向参加专业阶段考试最后一科考试所在地的地方考办领取。注册会计师全国统一考试全科考试合格证书由考生向参加职业能力综合测试科目考试所在地的地方考办领取。

  第十四条 参加注册会计师全国统一考试的人员及组织考试相关人员,必须遵守注册会计师全国统一考试的相关规则、守则等,违者按照《注册会计师全国统一考试违规行为处理办法》予以处理。

  第十五条 注册会计师全国统一考试的试题、参考答案和评分标准按照国家秘密管理。

  每科目考试的试题、参考答案和评分标准的保密期限,从该科目当年命题开始至该科目考试结束前允许考生离开考场的时间止。

  第十六条 香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区居民及外国人参加注册会计师全国统一考试办法,由财政部另行规定。

  第十七条 本办法自公布之日起施行。2001年8月1日财政部发布的《注册会计师全国统一考试办法》(财会[2001]1053号)同时废止。

  本办法公布前,已经参加注册会计师全国统一考试并取得2005年度至2008年度任一考试科目合格成绩的考生,以及已经获准免试或者豁免注册会计师全国统一考试部分考试科目的考生,参加2009年注册会计师全国统一考试的办法,由财政部另行规定。




人民检察院刑事检察工作细则(试行)

最高人民检察院


人民检察院刑事检察工作细则(试行)
1991年12月10日,最高人民检察院

第一章 通 则
第一条 根据《中华人民共和国刑事诉讼法》、《中华人民共和国人民检察院组织法》和全国人民代表大会常务委员会的有关规定,结合人民检察院刑事检察工作的实践,制定本细则。
第二条 刑事检察工作是人民检察院的一项专门业务,其任务是:履行侦查监督、审判监督职责,追究犯罪、保障无罪的人不受刑事追究,保障国家刑事法律的统一正确实施,保护公民的人身权利、民主权利和其他权利,保卫社会主义现代化建设的顺利进行。
第三条 刑事检察工作必须遵守下列原则:
(一)依法独立行使检察权,履行法律监督职责,不受其他行政机关、团体和个人的干涉;
(二)忠实于事实真象,忠实于法律,对一切公民在适用法律上一律平等,不允许有任何特权;
(三)同公安机关、国家安全机关、人民法院实行分工负责,互相配合,互相制约;
(四)重证据、重调查研究,不轻信口供,严禁刑讯逼供;
(五)保障诉讼参与人的诉讼权利。
第四条 刑事检察工作的业务范围包括:
(一)对公安机关、国家安全机关和人民检察院侦查部门提 请批准逮捕、移送审查逮捕的案件,审查决定是否逮捕;
(二)对公安机关、国家安全机关和人民检察院侦查部门侦查终结移送审查起诉或免予起诉的案件,审查决定是否提起公诉或免予起诉;
(三)对需要延长羁押期限或重新计算羁押期限的案件,审查是否延长或重新计算羁押期限;
(四)对公安机关、国家安全机关和人民检察院侦查部门的侦查活动是否合法实行监督;
(五)出席公诉案件第一、二审和再审案件法庭;
(六)对人民法院的刑事审判活动是否合法实行监督;
(七)审查人民法院的刑事判决、裁定,对确有错误的判决、裁定提出抗诉;
(八)对执行死刑实行临场监督;
(九)结合办案参与社会治安综合治理。
第五条 人民检察院刑事检察部门是在检察长领导下具体承担前条所列各项工作的业务机构。
第六条 人民检察院在刑事检察工作中,应加强与公安机关的相互联系,掌握社会治安情况,并及时参加公安机关对特别重大和影响大、危害严重的重大案件的现场勘查,以及重大集团案件、重大复杂案件和影响大的涉外案件的预审活动。“#13第七条 人民检察院办理审查逮捕、审查起诉或免予起诉的案件,实行专人审查,刑事检察部门负责人审核,检察长或检察委员会决定的制度。
对重大复杂案件,刑事检察部门在提交检察长或检察委员会决定前,应组织集体讨论。
第八第 人民检察院办理涉及国家机密的案件,必须严格保密,应由检察长或检察长指定的检察人员办理。
第九条 人民检察院办理案件,在讯问被告人、询问证人或被害人时,检察人员不得少于2人。
第十条 人民检察院对于已办结的案件,应当定期或不定期地进行检查,发现错误,及时纠正。检查情况应报告上级人民检察院。
第十一条 人民检察院在办理案件中形成的材料,除随案移送人民法院的外,应及时整理归档。归档材料的范围及顺序等按照国家档案局和最高人民检察院的有关规定办理。
第十二条 最高人民检察院刑事检察厅指导、检查地方各级人民检察院和专门人民检察院刑事检察部门的业务工作;上级人民检察院刑事检察部门指导、检查下级人民检察院刑事检察部门的业务工作。
第十三条 上级人民检察院发现下级人民检察院已办结的案件确有错误时,应指令下级人民检察院纠正,下级人民检察院对上级人民检察院的指令应认真执行。如认为上级人民检察院的指令有错误时,可在执行的同时,向更上一级人民检察院报告情况。
第十四条 人民检察院办理国家安全机关提请或移送审查案件的程序,除本细则第六十二条的规定外,与办理公安机关提请或移送审查案件的程序相同。

第二章 审查逮捕
第十五条 公安机关提请批准逮捕的案件,由同级人民检察院受理。对管辖上有争议的案件,由上级人民检察院指定管辖。
人民检察院侦查部门移送审查逮捕的案件,由本院刑事检察部门受理。
第十六条 受理提请批准逮捕、移送审查逮捕的案件,应检查《提请批准逮捕书》或《逮捕人犯意见书》(一式3份)及案卷材料是否齐备,移送的实物与物品清单是否相符。
第十七条 人民检察院办理审查逮捕的案件,必须查明:人犯 的行为是否构成犯罪;主要犯罪事实是否查清,证据是否确实;是否符合《中华人民共和国刑事诉讼法》第四十条规定的逮捕人犯的其他条件。
第十八条 人民检察院刑事检察部门办理审查逮捕的案件,应指定检察员或助理检察员进行审查。承办人接到案件后,应及时、全面、认真地审阅案卷材料,制作阅卷笔录。审查后,应提出审查意见,并制作《审查逮捕人犯表》,报刑事检察部门负责人审核。
刑事检察部门负责人对案件进行审核后,应提出审核意见,呈报检察长。
第十九条 人民检察院刑事检察部门办理审查逮捕的案件,对已被采取其他强制措施的人犯可以进行讯问。如需要对未被采取其他强制措施的人犯进行讯问时,应征得公安机关或本院侦查部门同意后进行。
第二十条 对公安机关提请批准逮捕的人犯,已拘留的,人民检察院应在接到《提请批准逮捕书》后的3日内作出是否批准逮捕的决定;未拘留的,应在接到《提请批准逮捕书》后的20日内作出是否批准逮捕或者退回补充侦查决定,重大复杂的案件,不得超过1个月。
对本院侦查部门移送审查逮捕的人犯,刑事检察部门应提出是否逮捕的意见,报请检察长决定,或根据案件情况提出补充侦查的意见,退回侦查部门。对案件审查决定的时限,按前款规定执行。
第二十一条 对符合《中华人民共和国刑事诉讼法》第四十条第一款规定的人犯,人民检察院应作出逮捕决定。
对公安机关提请批准逮捕的人犯,人民检察院作出批准逮捕决定后,应制作《批准逮捕决定书》,连同案卷材料送交公安机关执行。
对本院侦查部门移送审查逮捕的人犯,经检察长或检察委员会作出逮捕决定后,刑事检察部门应将《审查逮捕人犯表》,连同案卷材料送交侦查部门,由侦查部门制作《决定逮捕通知书》,通知公安机关执行。
第二十二条 对公安机关提请批准逮捕的人犯,如主要犯罪事实不清,证据不足,且已拘留的,人民检察院应作出不批准逮捕的决定;未拘留的,应制作《退回补充侦查决定书》,写明需要补充侦查的内容,连同案卷材料退回侦查部门补充侦查。
对本院侦查部门移送审查逮捕的人犯,如主要犯罪事实不清,证据不足,刑事检察部门应制作《退回补充侦查意见书》,连同案卷材料退回侦查部门补充侦查。第二十三条办理审查逮捕案件时,发现应逮捕而公安机关未提请批准逮捕的人犯,人民检察院应建议公安机关提请批准逮捕,并制作《提请批准逮捕人犯建议书》,送交公安机关。对建议不被采纳,而人民检察院认为犯罪事实清楚,证据充分确应逮捕的,可以直接作出逮捕决定,并制作《决定逮捕通知书》,交公安机关执行。
对应逮捕而本院侦查部门未移送审查逮捕的人犯,刑事检察部门应向侦查部门提出移送审查逮捕人犯的建议。如建议不被采纳,刑事检察部门可报请检察长或检察委员会决定。
第二十四条 对逮捕又改为其他强制措施的人犯,需要再次逮捕的,应重新办理逮捕手续。
第二十五条 对于人犯的行为不构成犯罪的,或具有《中华人民共和国刑事诉讼法》第十一条规定情形之一的,人民检察院应分别情况作出不逮捕决定或建议撤销案件。

对已构成犯罪,但无逮捕必要的人犯,人民检察院也可作出不逮捕的决定,由公安机关继续侦查,直接移送审查起诉或免予起诉。
对公安机关提请批准逮捕的人犯,作出不批准逮捕决定的,应制作《不批准逮捕决定书》,连同案卷材料退回公安机关。
对本院侦查部门移送审查逮捕的人犯,作出不逮捕决定的,刑事检察部门应将《审查逮捕人犯表》,连同案卷材料退回侦查部门。
第二十六条 县级以上的地方各级人民代表大会代表,有犯罪行为需要逮捕的,经相应的人民检察院报请本级人民代表大会主席团或者常务委员会同意后,由犯罪地人民检察院作出逮捕的决定。
现役军人(含文职干部。军队在编职工)有犯罪行为需要逮捕的,由军事检察院审查决定;人民武装警察、边防警察、消防警察有犯罪行为需要逮捕的,由犯罪地或人犯驻地人民检察院审查决定。
第二十七条 人民检察院审查逮捕的下列案件,应报上一级人民检察院备案:
1。不批准逮捕的案件;
2。批准逮捕的反革命案件、涉外案外;
3。作出逮捕或不逮捕决定的检察机关直接受理侦查案件。
备案材料包括,《审查逮捕人犯表》、《提请批准逮捕》或《逮捕人犯意见书》等。
上级人民检察院对报送的备案材料应当认真进行审查,发现错误,及时纠正。
第二十八条 人民检察院对已作出决定的案件,发现原决定确有错误时,应及时纠正。
对已作出逮捕决定,又发现原决定错误的,人民检察院应撤销原逮捕决定,并制作《撤销逮捕决定书》,及时送交公安机关执行。
对已作出不逮捕决定,又发现原决定错误,需要逮捕的,人民检察院应撤销原不逮捕决定,并重新作出逮捕决定,交公安机关执行。
对已撤销原逮捕决定或已作出免予起诉、不起诉决定而被释放的人犯,又发现有漏罪或新罪,需要逮捕的,人民检察院应重新办理逮捕手续。
第二十九条 对公安机关要求复议的不批准逮捕案件,同级人民检察院应当变更承办人认真复议,并在收到《要求复议意见书》后的7日内作出决定,制作《复议决定书》,通知公安机关。
对公安机关提请上一级人民检察院复核的不批准逮捕案件,上一级人民检察院应认真复核,并经检察委员会讨论,在收到《提请复核意见书》后的15日内作出决定,制作《复核决定书》,通知下级人民检察院和公安机关执行。如需改变原决定,应通知作出原不批准逮捕决定的人民检察院撤销原决定,另制作《批准逮捕决定书》。必要时,上级人民检察院可以直接作出批准逮捕决定,通知下级人民检察院填写《批准逮捕决定书》,送交公安机关执行。
第三十条 人民检察院发现公安机关将已批准逮捕的人犯予以释放,且释放错误的,应通知公安机关予以纠正;如意见不被接受,可报请上极人民检察院,由上级人民检察院与同级公安机关共同处理。
第三十一条 在侦查中对人犯羁押期限不得超过2个月。案情复杂、期限届满不能终结的案件,经上一级人民检察院批准可以延长1个月。
公安机关需要延长羁押期限的案件,应由公安机关在羁押期限届满7日前,向同级人民检察院提出《提请批准延长羁押期限意见书》,并提供简要案情。同级人民检察院审查同意后,制作《提请批准延长羁押期限报告书》报上一级人民检察院审查批准。上一级人民检察院应在羁押期限届满前作出是否批准延长的决定。
第三十二条 对重大的犯罪集团案件,流窜作案的重大、复杂案件和交通十分不便的边远地区的重大、复杂案件,在依法延长羁押期限1个月后仍不能办结的,应由公安机关在期限届满15日前,向同级人民检察院提出《提请批准延长羁押期限意见书》,并提供简要案情。同级人民检察院审查同意后,制作《提请批准延长羁押期限报告书》,层报省、自治区、直辖市人民检察院批准,侦查羁押期限可以延长2个月。省、自治区、直辖市人民检察院应在羁押期限届满前作出是否批准延长的决定。
对特别重大、复杂的案件,按上述规定延长羁押期限后仍不能终结的,应由公安机关在期限届满15日前,向同级人民检察院提出《提请批准延长羁押期限意见书》,并提供简要案情。同级人民检察院审查同意后,制作《提请批准延长羁押期限报告书》,层报最高人民检察院转报全国人民代表大会常务委员会审批。
第三十三条 人民检察院直接受理侦查的案件,需要延长人犯羁押期限的,由侦查部门办理报批手续。
第三十四条 公安机关在侦查期间发现已被羁押的人犯另有重要罪行,经同级人民检察院的批准补充侦查后,可以重新计算侦查羁押期限。
人民检察院侦查部门在侦查期间发现已被羁押的人犯另有重要罪行的,能照前款办理。
第三十五条 对已决定逮捕的人犯,公安机关到外地执行逮捕或用函件委托外地公安机关代为逮捕的,应依照最高人民检察院、公安部《关于到外地逮捕人犯手续的几项规定》办理。

第三章 审查起诉
第三十六条 各级人民检察院提起公诉的案件,应与人民法院审判管辖相适应。
(一)基层人民检察院受理同级公安机关移送审查起诉的案件,经审查,认为属于上一级人民法院管辖的第一审案件时,应写出审查报告,连同案卷材料报送上一级人民检察院;也可以由基层公安机关向上级公安机关报送,由其向同级检察机关移送审查起诉,再由人民检察院分院或自治州、省辖市人民检察院向中级人民法院提起公诉。
人民检察院分院或自治州、省辖市人民检察院受理下级人民检察院报送的审查起诉案件,经审查认为不属中级人民法院管辖的第一审案件,一般应退回基层人民检察院,与要时也可直接向中级人民法院提起公诉。
(二)人民检察院分院或自治州、省辖市人民检察院受理的应向省、自治区、直辖市高级人民法院起诉的案件,应报送省、自治区、直辖市人民检察院向高级人民法院提起公诉。
(三)省、自治区、直辖市人民检察院受理的应向最高人民法院起诉的案件,应报送最高人民检察院向最高人民法院提起公诉。
上级人民检察院受理同级公安机关移送审查起诉的案件,如属下级人民法院管辖,可建议同级公安机关按照案件管辖范围,交下级公安机关向同级人民检察院移送审查起诉;也可直接交下级人民检察院审查,由下级人民检察院向同级人民法院提起公诉。
第三十七条 人民检察院受理公安机关移送审查起诉或免予起诉的案件,刑事检察部门受理本院侦查部门移适审查起诉或免予起诉的案件,应检查《起诉意见书》或《免予起诉意见书》(一式3份)及案卷材料是否齐备,移送的实物与物品清单是否相符。
第三十八条 人民检察院办理移送审查起诉或免予起诉的案件,必须查明;
(一)犯罪事实、情节是否清楚,证据是否确实、充分;
(二)犯罪性质和罪名的认定是否正确,适用法律是否适当;
(三)有无遗漏罪行和其他应当追究刑事责任的人;
(四)有无法定从轻、减轻、免除或从重、加重处罚的情节;
(五)是否属于不应当追究刑事责任的;
(六)有无附带民事诉讼;
(七)侦查活动是否合法。
第三十九条 人民检察院刑事检察部门受理移送审查起诉或免予起诉的案件,应指定检察员或助理检察员办理。承办人接到案件后,应及时、认真地阅卷审查,制作阅卷笔录,复核犯罪事实、证据,讯问被告人,调查补充必要的证据。
第四十条 人民检察院认为需要重新勘验和检查时,一般应要求公安机关进行,人民检察院派员参加;也可以由人民检察院进行,请公安机关派员参加;必要时可以聘请专门技术人员参加。
第四十一条 承办人对案件进行审查后,应拟写《案件审查报告》,提出起诉、免予起诉或者不起诉的意见,报刑事检察部门负责人审核。
刑事检察部门负责人对案件进行审核后,应提出审核意见,报请检察长或检察委员会决定。
第四十二条 人民检察院对移送审查起诉或免予起诉的案件,应在1个月内作出决定;重大、复杂的案件,1个月内不能作出决定的,刑事检察部门应填写《延长办案期限审批表》,经检察长批准可以延长15日。
人民检察院改变管辖的案件,以改变后的办案机关收到案件之日起计算办案期限。
公安机关补充侦查后移送人民检察院的案件,人民检察院可重新计算审查起诉期限。
第四十三条 人民检察院刑事检察部门对本院侦查部门移送审查起诉或免予起诉的案件,按本细则第四十二条规定的期限办理。
第四十四条 人民检察院对案件进行审查后认为犯罪事实已经查清,证据确实、充分,依法应当追究刑事责任的,应当作出起诉决定,并制作《起诉书》,连同案卷材料、证据移送同级人民法院。
第四十五条 对公安机关移送审查起诉的案件审查后,认为主要犯罪事实不清,证据不足,或遗漏罪行、遗漏同案犯,需要进一步侦查的,人民检察院应提出具体意见,连同案卷材料一并退回公安机关补充侦查或自行侦查。
对本院侦查部门移送审查起诉的案件,需要退回补充侦查的,可参照前款办理。
第四十六条 人民检察院在办理公安机关移送审查起诉的案件中,发现遗漏依法应当移送审查的同案犯的,应制作《移送审查起诉被告人建议书》,建议公安机关补充移送审查起诉。对建议不被采纳,而人民检察院认为犯罪事实清楚,证据确实、充分,必须追究被告人刑事责任的,可
以直接提起公诉。
人民检察院刑事检察部门在办理本院侦查部门移送审查起诉的案件中,发现遗漏依法应当移送审请起诉的同案犯的,应向侦查部门提出补充移送审查起诉的意见。侦查部门如有不同意见,刑事检察部门可报请检察长或检察委员会决定。
第四十七条 被告人的行为已构成犯罪,但依法不需要判处刑罚或免除处罚的,人民检察院可以对被告人作出免予起诉的决定,并制作《免予起诉决定书》。
对人民检察院直接受理侦查的贪污、受贿等案件的被告人,需要作出免予起诉决定的,依照最高人民检察院《关于贪污、受贿案件免予起诉工作的规定》办理。
第四十八条 免予起诉决定由人民检察院公开宣布。
《免予起诉决定书》应送达被告人,其副本应分别送交公安机关、被告人所在单位及被害人等。
对免予起诉的被告人,人民检察院可以依照《中华人民共和国刑法》第三十二条的规定,根据不同情况,予以训诫,责令具结悔过、赔礼道歉。
第四十条 对被告人具有《中华人民共和国刑事诉讼法》第十一条规定情形之一的,人民检察应当作出不起诉决定,并制作《不起诉决定书》。
第五十条 不起诉决定由人民检察院公开宣布。
《不起诉决定书》应送达被告人,其副本应分别送交公安机关、被告人所在单位及被害人等。
第五十一条 对公安机关移送审查起诉的案件,人民检察院发现犯罪事实并非被告人所为的,应将案卷退回公安机关重新侦查;如被告人已被逮捕,应作出撤销逮捕决定,通知公安机关立即释放。
第五十二条 人民检察院对已起诉的案件,如发现依法不应当追究刑事责任的,应当主动撤回起诉,作出不起诉决定或建议撤销案件。
第五十三条 人民检察院受理 人民法院退回补充侦查的案件,应当在1个月以内补充侦查完毕。其中对公安机关移送的案件,可以自行侦查,也可以退回公安机关补充侦查;对人民检察院直接受理侦查的案件,可以由刑事检察部门补充侦查,也可以退回侦查部门补充侦查,必要时可由刑事检察部门与侦查部门共同补充侦查。
第五十四条 人民检察院直接受理侦查的案件,决定免予起诉后,刑事检察部门应将《免予起诉决定书》副本及《案件审查报告》报上一级人民检察院刑事检察部门备案审查。
第五十五条 公安机关认为人民检察院作出的免予起诉决定有错误,要求复议、复核或被告人、被害人提出申诉的案件,由同级或上一级人民检察院控告申诉检察部门受理复查。复查后,应起诉的,由控告申诉检察部门提起公诉。
第五十六条 公安机关要求复议的不起诉的案件,由同级人民检察院刑事检察部门受理,并应变更承办人认真复议。人民检察院应在收到《要求复议意见书》后的7日内作出决定,通知公安机关。
下级公安机关向上一级人民检察院提请复核的不起诉案件,上一级人民检察院刑事检察部门应认真复核。人民检察院应在收到公安机关《提请复核意见书》后的15日内,最迟不超过20日作出决定,并由刑事检察部门制作《复核决定书》,通知下级人民检察院和公安机关执行。如改变原决定,可由作出原决定的人民检察院撤销原决定,重新制作决定书。
被害人对人民检察院决定不起诉的案件提出申诉的,由控告申诉检察部门受理。
第五十七条 最高人民检察院对地方各级人民检察院或上级人民检察院对下级人民检察院的起诉、免予起诉、不起诉决定,发现确有错误,应指令下级人民检察院纠正。

第四章 侦查活动监督
第五十八条 人民检察院依照法律规定,对公安机关的侦查活动是否合法实行监督。
人民检察院刑事检察部门在检察长领导下,对本院侦查部门的侦查活动是否合法实行监督。
第五十九条 侦查活动监督主要是发现和纠正以下违法行为:
(一)对人犯刑讯逼供、指供、诱供的;
(二)对被害人、证人以体罚、威胁、诱骗等非法手段获取证言,收集证据的;
(三)伪造、隐匿、销毁、偷换以及私自涂改证据的;
(四)徇私舞弊,放纵、包庇犯罪分子的;
(五)有意制造冤、假、错案的;
(六)利用职务之便谋取非法利益的;
(七)违反有关赃款、赃物保管处理规定,贪污、挪用的;
(八)违反法定期限和有关强制措施规定的;
(九)其他违反《中华人民共和国刑事诉讼法》有关规定的。
第六十条 对公安机关侦查活动的违法行为,人民检察院应根据情节和后果,分别采用口头、书面形式提出纠正意见;构成犯罪的,应追究刑事责任。
对违法行为的口头纠正意见,一般由案件承办人提出,并及时向刑事检察部门负责人汇报,必要时由刑事检察部门负责人提出;需要发《纠正违法通知书》的,应报请检察长批准。
发出《纠正违法通知书》后,应督促公安机关将纠正情况及时告人民检察院。
对应追究刑事责任的,人民检察院刑事检察部门应移交本院侦查部门立案侦查。
第六十一条 人民检察院刑事检察部门对本院侦查部门侦查活动中的违法行为,应根据情节和后果分别处理。情节较轻的,可直接向侦查部门提出纠正意见,情节较重的,或需追究刑事责任的,应报告检察长决定。
第六十二条 人民检察院派员参加公安机关的现场勘查和预审活动,应在了解案情、熟悉证据的同时,认真履行侦查活动监督职责,发现违法,及时纠正。
第六十三条 人民检察院对已作出批准逮捕、不批准逮捕决定的案件,在送交公安机关后,应及时了解和掌握公安机关的执行情况。对拖延执行或不执行人民检察院决定的,应发出《纠正违法通知书》督促执行,同时将情况报告上一级人民检察院,并抄报上一级公安机关。
第六十四条 下级人民检察院提出的纠正违法意见不被接受时,应及时向上一级人民检察院报告。上级人民检察院如认为下级人民检察院的纠正违法意见正确时,应与同级公安机关共同督促下级同公安机关纠正;如认为下级人民检察院的纠正违法意见有错误,应通知下级人民检察院撤销已发出的《纠正违法通知书》。

第五章 出席第一审法庭
第六十五条 提起公诉的案件,除罪行较轻并经人民法院同意不出席法庭的外,人民检察院都应当派员出席法庭,支持公诉。
第六十六条 出庭的检察人员以国家公诉人的身份出席第一审法庭。公诉人应由检察长、检察员或代理检察员一至数人担任,并配备书记员担任记录。
第六十七条 公诉人的任务是:
(一)指控、揭露和证实犯罪,提请人民法院对被告人依法作出判决;
(二)维护诉讼参与人的合法权益;
(三)对法庭的审判活动是否合法,实行监督;
(四)结合案情宣传法制。
第六十八条 检察人员在出庭前,必须认真做好准备工作,进一步熟悉案情,制作公诉词,并针对被告人和辩护人可能进行辩护的重点问题拟写答辩提纲。
第六十九条 公诉人在法庭上应依法进行下列活动:
(一)宣读起诉书,参与法庭调查;
(二)发表公诉词,参加法庭辩论;
(三)对法庭审判活动中的违法行为,提出纠正意见。
第七十条 在法庭上,公诉人应认真听取和积极参与法庭调查,以协助法庭查明案情,揭露和证实犯罪。
有下列情形之一的,公诉人经审判长许可,可以对被告人、被害人、证人进行讯问、询问或建议审判长出示已收集在案的证据:
(一)审判人员对起诉书认定的犯罪事实漏问或未查清的;(二)被告人在法庭中供述的犯罪事实、情节与实际情况不符的;
(三)有关事实、情节、罪名和犯罪动机、目的等方面可能成为辩论焦点的。
第七十一条 法庭辩论中,公诉人对在认定事实、证据、罪名、罪责以及适用法律等方面与被告人及其辩护人有分歧的,应认真进行答辩。
第七十二条 法庭审理过程中,遇有下列情形之一的,公诉人应当建议休庭,延期审理:
(一)需要通知新的证人到庭,调取新的物证,重新鉴定或勘验的;
(二)发现案件主要犯罪事实不清,证据不足,需要补充侦查的;
(三)发现有遗漏影响定罪量刑的犯罪事实和应追究刑事责任的人,不能当庭调查清楚的;
(四)有严重违法行为,影响审判活动正常进行的。
当延期审理的建议不被采纳时,应提请法庭记录在案。庭后报经检察长同意,可以书面形式向人民法院提出纠正意见。
第七十三条 检察人员的出庭笔录,应详细记载庭审的时间、地点、人员、公诉人出庭执行任务情况和法庭辩论等主要内容。
第七十四条 对人民法院认为人民检察院提起公诉的共同犯罪案件中有遗漏同案犯的,人民检察院应依照最高人民法院、最高人民检察院《关于共同犯罪案件中对检察院没有起诉、法院认为需要追究刑事责任的同案人应如何处理问题的联合批复》办理。

第六章 按上诉程序提出抗诉
第七十五条 人民检察院在收到人民法院第一审刑事判决或裁定书后,办案人员应及时审查,填写《刑事判决、裁定书审查表》,提出处理意见,报刑事检察部门负责人审核。对需要提出抗诉的案件,刑事检察部门应组织集体讨论,并报检察长或检察委员会决定。
第七十六条 人民检察院认为同级人民法院第一审刑事判决、裁定有下列错误之一的,应制作《抗诉书》,向上一级人民法院提出抗诉;
(一)有罪判无罪、无罪判有罪的;
(二)重罪轻判、轻罪重判、量刑明显不当的;
(三)认定罪名不正确,一罪定数罪、数罪定一罪影响正确量刑的;
(四)免予刑事处分、适用缓刑错误的;
(五)严重违反诉讼程序影响正确判决、裁定的。
第七十七条人民检察院对同级人民法院第一审判决的抗诉,应在接到判决书的第二日起10日内提出;对裁定的抗诉,应在接到裁定书的第二日起5日内提出。
对全国人民代表大会常务委员会《关于迅速审判严重危害社会治安的犯罪分子的程序的决定》中第一条所列犯罪案件的判决的抗诉,应在接到判决书的第二日起3日内提出。
第七十九条 上级人民检察院对下级人民检察院按照上诉程序提出抗诉的案件,认为抗诉正确的,应支持抗诉;认为抗诉不当的,应当制作《撤回抗诉决定书》,向同级人民法院撤回抗诉。下级人民检察院如果认为上一级人民检察院撤回抗诉不当,可以提出复议。上级人民检察院应认真进行复议。
上级人民检察院在上诉、抗诉期限内,发现下级人民检察院应当提出抗诉而没有提出抗诉的案件,可责成下级人民检察院依法提出抗诉。
第八十条 对第二审人民法院发回原审人民法院重新审判的案件,原审人民法院的同级人民检察院在上诉、抗诉期限内,如果认为重新审判决确有错误,仍可通过原审人民法院向上一级人民法院提出抗诉。

第七章 出席第二审法庭
第八十一条 对提出抗诉的案件或者第二审人民法院要求派员出庭的案件,同级人民检察院都应当派员出席第二审法庭。
第八十二条 检察人员出席第二法庭的任务是:
(一)支持下级人民检察院的抗诉或听取上诉人的上诉意见,对原审法院错误的判决或裁定提出纠正意见;
(二)支持原审人民法院正确的判决或裁定,反驳无理上诉,建议法庭维持原判;
(三)维护诉讼参与人的合法权利;
(四)对审判活动是否合法实行监督;
(五)结合案情宣传法制。
第八十三条 检察人员出席条二审法庭前,应客观全面地审查原审案卷材料,以及下级人民检察院的抗诉书或上诉人的上诉状。重点审查原审判决认定犯罪事实、适用法律是否正确,证据是否确实、充分,量刑是否适当,以及抗诉或上诉的理由是否正确。
第八十四条 人民检察院审查第一审案卷材料,不受上诉或者抗诉范围的限制,必要时应提讯原审被告人,复核主要证据。
第八十五条 检察人员出庭支持抗诉,应制作抗诉词,拟写答辩提纲。对上诉案件出庭时,应制作出庭意见。
第八十六条 检察人员在条二审法庭上进行下列活动:
(一)宣读抗诉书或听取上诉人的上诉意见,参与法庭调查;
(二)发表抗诉词或出庭意见,参加法庭辩论;
(三)对法庭审判活动中的违法情况,提出纠正意见。
第八十七条 在法庭辩论中,检察人员应针对原审判决或裁定认定事实或适用法律、量刑等方面的问题,以及上诉人的上诉意见、辩护人的辩护意见进行重点发言。
第八十八条 法庭审理过程中,遇到本细则第七十二条所列情形之一的,检察人员应当建议休庭,延期审理。
第八十九条 对检察人员出席第二审法庭的其他要求,参照本细则第五章的有关规定执行。

第八章 审判活动监督
第九十条 人民检察院依照法律规定,对人民法院的审判活动是否合法,实行监督。
第九十一条 审判活动监督的重点是:
(一)人民法院审理案件是否遵守法定审理和送达时限;
(二)法庭组成人员是否合法;
(三)人民法院审理案件是否依照法定程序进行;
(四)被告人和其他诉讼参与人的合法利益是否得到保障;
(五)审判人员有无徇私枉法的行为;
(六)审判活动中有无其他违法行为。
第九十二条 人民检察院对人民法院审判活动中的违法行为提出纠正意见,可参照本细则第六十条、第六十四条的规定执行。

第九章 按审判监督程序提出抗诉
第九十三条 人民检察院认为人民法院已经发生法律诳力的判决、裁定确有下列错误之一的,应按审判监督程序向人民法院提出抗诉:
(一)有罪判无罪、无罪判有罪的;
(二)重罪轻判、轻罪重判,量刑明显不当的;
(三)认定罪名不正确,一罪定数罪、数罪定一罪,量刑明显不当的;
(四)严重违反诉讼程序影响正确判决、裁定的。
第九十四条 对人民法院已经发生法律效力的判决、裁定需要提出抗诉时,刑事检察部门应组织集体讨论,并报检察长提交检察委员会决定。
第九十五条 最高人民检察院发现各级人民法院已发生法律效力的判决和裁定,上级人民检察院发现下级人民法院已发生法律效力的决或裁定确有错误时,可以直接向同级人民法院提出抗诉,或者责成所作判决、裁定人民法院的上一级人民检察院向同级人民法院提出抗诉。
第九十六条 地方各级人民检察院发现同级或上级人民法院已经发生法律效力的判决或裁定确有错误时,应制作《提请抗诉报告书》,建议上级或层报更上一级人民检察院决定是否提出抗诉。
第九十七条 人民检察院按照审判监督程序提出抗诉案件,经人民法院审理并作出终 审判决或裁定后,如同级人民检察院认为人民法院所作的终审判决、裁定仍有错误,应提请上一级人民检察院按照审判监督程序向同级人民法院提出抗诉。
第九十八条 地方各级人民检察院按照审判监督程序向人民法院提出抗诉时,应将《抗诉书》副本抄送上一级人民检察院。

第十章 出席再审法庭
第九十九条 人民法院通知人民检察院出席再审法庭,人民检察院应派员出席。
第一百条 人民检察院派员出席再审法庭,应区分以下情况,由不同的业务部门承担出庭任务:
(一)人民检察院按照审判监督程序提出抗诉引起的再审案件,出庭任务由承办提出抗诉的业务部门承担;
(二)人民检察院经复查向人民法院提出再审建议后,人民法院决定再审的案件,出庭任务由复查该案的业务部门承担;
(三)人民法院经复查依法决定再审的案件,原审被告人正的服刑的,出庭任务由人民检察院监所检察部门承担;原判决已执行完毕的,出庭任务由人民检察院控告申诉部门承担。
第一百零一条 人民检察院派员出席再审法庭,应与人民法院的审判管辖相适应。
第一百零二条 人民检察院派员出席再审法庭,如果再审案件按照第一审程序审理,可参照本细由第五章的有关规定执行;如果再审案件按照第二审程序审理,可参照本细则第七章的有关规定执行。

第十一章 执行死刑临场监督
第一百零三条 人民法院对罪犯执行死刑时,人民检察院应当派员临场监督。
执行死刑临场监督,由检察长、检察员或助理检察员一至数人担任,并配备书记员担任记录。
第一百零四条 人民检察院收到同级人民法院执行死刑临场监督通知后,应检查同级人民法院是否收到最高人民法院或按规定应由高级人民法院核准死刑的判决(或裁定)和执行死刑的命令。
对停止执行后重新执行死刑的案件,应查明有无重新签发的执行死刑命令。
第一百零五条 在执行死刑前,人民检察院临场监督人员如发现有下列情形之一的,应建议人民法院停止执行:
(一)被执行人并非应执行死刑的罪犯;
(二)罪犯正在怀孕的;
(三)罪犯犯罪时不满18岁的;
(四)罪犯临场喊冤,提出新的证据、情节,或有其他情况,应暂缓执行的;
(五)执行死刑的场地和现场秩序足以造成他人伤亡的。
第一百零六条 执行死刑后,人民检察院临场监督人员应检查罪犯是否确已死亡,并填写《死刑临场监督笔录》,签字后入卷归档。

第十二章 附 则
第一百零七条 关于本细则中涉及的人民检察院法律文书或文件的格式、要求,由最高人民检察院另行规定。
第一百零八条 本细则自下发之日起施行,《人民检察院刑事检察工作试行细则》同时废止。最高人民检察院的原有关规定与本细则不一致的,以本细则为准。
第一百零九条 本细则由最高人民检察院解释。


关于印发《三级综合医院评审标准(2011年版)》的通知

卫生部


卫生部关于印发《三级综合医院评审标准(2011年版)》的通知

各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:

  为全面深化医药卫生体制改革,积极稳妥推进公立医院改革,逐步健全我国医院评审评价体系,促进医疗机构加强自身建设和管理,不断提高医疗质量,保证医疗安全,改善医疗服务,更好地履行社会职责和义务,提高医疗行业整体服务水平和服务能力,在总结我国医院评审评价和医院管理年活动等工作经验的基础上,我部组织制定了《三级综合医院评审标准(2011年版)》(以下简称《标准(2011年版)》)。现印发给你们,请认真贯彻落实。

  《标准(2011年版)》是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据。各级卫生行政部门可根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向,结合本地特点,遵循“标准只升不降,内容只增不减”的原则,对《标准(2011年版)》进行适当调整,报我部备案后实行。各地在工作过程中如有问题或建议,请及时联系我部医疗服务监管司。

  联 系 人:卫生部医疗服务监管司 陈虎、刘勇

  联系电话:010-68792731

  传 真:010-68792959

  电子邮箱:mohygspjc@163.com



  附件:三级综合医院评审标准.doc

二○一一年四月十八日




三级综合医院评审标准(2011年版)

为全面推进深化医药卫生体制改革,积极稳妥推进公立医院改革,逐步建立我国医院评审评价体系,促进医疗机构加强自身建设和管理,不断提高医疗质量,保证医疗安全,改善医疗服务,更好地履行社会职责和义务,提高医疗行业整体服务水平与服务能力,满足人民群众多层次的医疗服务需求,在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上,制定本标准。
本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时,紧紧围绕医改中心任务,结合公立医院改革总体设计,将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。同时,针对群众关心的热点、焦点问题,重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况,以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。促使医疗机构改进思维模式和管理习惯,坚持“以人为本”、“以病人为中心”,走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。
本标准共7章72节,设置391条标准与监测指标。
第一章至第六章共66节354条标准,用于对三级综合医院实地评审,并作为医院自我评价与改进之用。
第七章共6节37条监测指标,用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
本标准适用于三级综合性公立医院,其余各级各类医院可参照使用。
特别说明:在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版(北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译)。
在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版(刘爱民主编译)。













第一章 坚持医院公益性
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
(一)医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。
(二)医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力,医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
(三)临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准;重点科室专业技术水平与质量处于本省(区、市)前列。
(四)医技科室服务能够满足临床科室需要,项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的三级标准;重点科室专业技术水平与质量处于全国或本省(区、市)前列。
二、医院内部管理机制科学规范
(一)坚持医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位。
(二)按照规范开展住院医师规范化培训工作,做到制度、师资与经费落实,做好培训基地建设。
(三)将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
(四)提高工作绩效,优化医疗服务系统与流程,缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。
(五)按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定,规范医师处方行为,确保基本药物得到优先合理使用。
(六)控制公立医院特需服务规模。
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
(一)将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医院)和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,专人负责。
(二)承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务,制定相关的制度、培训方案,并有具体措施予以保障。
(三)根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
(四)建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。
(五)开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。
(六)在基本医疗保障制度框架内,医院应当建立与实施双向转诊制度及相关服务流程。
(七)根据《统计法》及卫生行政部门规定,完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作,数据真实可靠。
四、应急管理
(一)遵守国家法律、法规,严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥,承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。
(二)加强领导,成立医院应急工作领导小组,落实责任,建立并不断完善医院应急管理机制。
(三)明确医院需要应对的主要突发事件策略,建立医院应急指挥系统,制定和完善各类应急预案,提高快速反应能力。
(四)开展应急培训和演练,提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
(五)合理进行应急物资和设备的储备。
  (六)建立医院应急管理的评估与持续改进机制。
五、临床医学教育
(一)教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育的要求。
(二)承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。
(三)承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。
(四)开展继续医学教育工作情况。
(五)指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平,推广适宜卫生技术。
六、科研及其成果
(一)有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法,并提供适当的经费、条件与设施。
(二)承担各级各类科研项目,获得院内外经费,开展临床与基础相结合的研究工作,并取得成效。
(三)医院有将研究成果转化实践应用的激励政策,并取得成效。
(四)依法取得相关资质,并按照药物临床试验管理规范(GCP)要求开展临床试验。
第二章 医院服务
一、预约诊疗服务
(一)实施多种形式的预约诊疗与分时段服务,对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。
(二)有预约诊疗工作制度和规范,有操作流程,逐步提高患者预约就诊比例。
(三)建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。
二、门诊流程管理
(一)优化门诊布局结构,完善门诊管理制度,落实便民措施,减少就医等待,改善患者就医体验,有急危重症患者优先处置的制度与程序。
(二)公开出诊信息,保障医务人员按时出诊,遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务,帮助患者有效就诊。
(三)根据门诊就诊患者流量调配医疗资源,做好门诊和辅助科室之间协调配合。
(四)有制度与流程支持开展多学科综合门诊。
(五)有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策,支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
三、急诊绿色通道管理
(一)合理配置急诊人力资源,配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员,配置急救设备和药品,符合《急诊科建设与管理指南(试行)》的基本要求。
(二)落实首诊负责制,与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。
(三)加强急诊检诊、分诊,及时救治急危重症患者,有效分流非急危重症患者。
(四)实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”,建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范,需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费,保障患者获得连贯医疗服务。
(五)开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。
四、住院、转诊、转科服务流程管理
(一)完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准,改进服务流程,方便患者。
(二)为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应当先抢救并及时办理入院手续。
(三)加强转诊、转科患者的交接管理,及时传递患者病历与相关信息,为患者提供连续医疗服务。
(四)加强出院患者健康教育和随访预约管理,提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
五、基本医疗保障服务管理
(一)有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施,严格服务收费管理,减少患者医药费用预付,方便患者就医。
(二)公开医疗服务收费标准,公示基本医疗保障支付项目。
(三)保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益,强化参保患者知情同意。
六、患者的合法权益
(一)医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。
(二)应当向患者或其家属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置,并获得其同意,说明内容应当有记录。
(三)对医护人员进行知情同意和告知方面的培训,主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通,并履行书面同意手续。
(四)开展实验性临床医疗(临床人体试验)应当严格遵守国家法律、法规及部门规章,有审核管理程序,并征得患者书面同意。
(五)保护患者的隐私权,尊重民族习惯和宗教信仰。
七、投诉管理
(一)贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》,实行“首诉负责制”,设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉,及时处理并答复投诉人。
(二)公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式,同时公布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案,规范投诉处理程序。
(三)根据患者和医务人员投诉,持续改进医疗服务。
(四)对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。
八、就诊环境管理
(一)为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。
(二)急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。
(三)就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。
(四)有保护患者的隐私设施和管理措施。
(五)执行《无烟医疗机构标准(试行)》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。
(六)落实创建“平安医院”有措施,构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。
第三章 患者安全
一、确立查对制度,识别患者身份
(一)对就诊患者施行唯一标识(如:医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等)管理。
(二)在诊疗活动中,严格执行“查对制度”,至少同时使用姓名、年龄2项核对患者身份,确保对正确的患者实施正确的操作。
(三)实施有创(包括介入)诊疗活动前,实施医师必须亲自向患者或其家属告知。
(四)完善关键流程(急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程)的患者识别措施,建全转科交接登记制度。
(五)使用“腕带”作为识别患者身份的标识,重点是ICU、新生儿科(室)、手术室、急诊室等部门,以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等;对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志(腕带与床头卡)。
(六)职能部门要落实其督导职能,并有记录。
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
(一)在住院患者的常规诊疗活动中,应当以书面方式下达医嘱。
(二)在实施紧急抢救的情况下,必要时可口头下达临时医嘱;护士应当对口头临时医嘱完整重述确认,在执行时双人核查;事后及时补记。
(三)接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查(验)结果时,接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查(验)结果和报告者的姓名与电话,复述确认无误后方可提供医师使用。
三、确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误
(一)择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。
(二)有手术部位识别标示制度与工作流程。
(三)有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
四、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求
(一)按照手卫生规范,正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施,为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
(二)医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)。
五、特殊药物的管理,提高用药安全
(一)高浓度电解质、易混淆(听似、看似)药品有严格的贮存与使用要求,并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
(二)处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序,并由转抄和执行者签名确认。
六、临床“危急值”报告制度
(一)根据医院实际情况确定“危急值”项目,建立“危急值”评价制度。
(二)有临床“危急值”报告制度与流程。
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
(一)评估有跌倒、坠床风险的高危患者,要主动告知跌倒、坠床危险,采取措施防止意外事件的发生。
(二)有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程。
八、防范与减少患者压疮发生
(一)有压疮风险评估与报告制度,有压疮诊疗及护理规范。
(二)实施预防压疮的护理措施。
九、妥善处理医疗安全(不良)事件
(一)有报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程,并让医务人员充分了解。
(二)有激励措施,鼓励不良事件呈报。
(三)将安全信息与医院实际情况相结合,从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。对重大不安全事件要有根本原因分析。
十、患者参与医疗安全
(一)针对患者疾病诊疗,为患者及其家属提供相关的健康知识教育,协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择。
(二)主动邀请患者参与医疗安全活动,如身份识别、手术部位确认、药物使用等。
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
一、医疗质量管理组织
(一)有医院质量管理组织,包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊疗质量管理委员会等,定期研究医疗质量管理等相关问题,记录质量管理活动过程,为院长决策提供支持。
(二)有医院、科室的医疗质量管理责任体系,院长为医疗质量管理第一责任人,负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案,定期专题研究医疗质量和医疗安全工作,科主任全面负责科室医疗质量管理工作,执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。
(三)医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案,承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作,严格记录,定期分析,及时反馈,落实整改。
(四)建立专门的质量管理部门,负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管,并建立多部门质量管理协调机制。
(五)将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目,有相关的保障组织、部门职责与协调机制。
二、医疗质量管理与持续改进
(一)有医疗质量管理和持续改进方案,并组织实施。
(二)建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。
(三)坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”,强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。
(四)建立医疗风险防范确保患者安全的体制,按照规定报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷,不隐瞒和漏报。
(五)医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理,通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动,并做好质量改进效果评价。
(六)定期进行全员医疗质量和安全教育,牢固树立医疗质量和安全意识,提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。
(七)建立医疗质量控制、安全管理信息数据库,为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。
三、医疗技术管理
  (一)医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务,符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求,符合医院诊疗科目范围,符合医学伦理原则,技术应用安全、有效。
  (二)医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定,分级分类管理、监督评价和档案管理制度,临床应用新技术按照规定报批。
  (三)有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案,并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价,及时发现并降低医疗技术风险。
  (四)开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则,按照规定审批。在科研过程中实行全程质量管理,充分尊重患者的知情权和选择权,签署知情同意书,保护患者安全。
  (五)不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。
(六)对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制,定期进行技术能力与质量绩效的评价。
四、临床路径和单病种质量管理与持续改进
  (一)医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目,规范临床诊疗行为的重要内容之一;有开展工作所必要的组织体系与明确的职责,建立部门协调机制。
(二)根据本院医疗资源情况,以常见多发病为重点,参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件,遵照循证医学原则,制定本院执行文件。
(三)医院对相关临床与医技的人员实施教育培训。
(四)在医院信息系统中建立实时监测平台,监控临床路径应用与变异情况。
  (五)建立临床路径统计工作制度,定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。
  (六)医院定期进行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。
  (七)制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息,作到正确、可靠、及时。(详见第七章第三节)
五、住院诊疗管理与持续改进
   (一)由具有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。
  (二)根据现有医疗资源,按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径,规范诊疗行为;用单病种过程质量等质控指标,监控临床诊疗质量;对疑难危重患者、恶性肿瘤患者,实施多学科综合诊疗,为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。
  (三)由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗(检查、药物治疗、手术/介入治疗等)计划或方案的适宜性,并记入病历。
  (四)用制度与程序管理院内、院外会诊,对重症与疑难患者实施多学科联合诊疗活动,提高会诊质量和效率。
  (五)运用国内外权威指南与有关循证医学的证据,结合现有医疗资源,制定与更新医院临床诊疗工作的指南或规范,培训相关人员,并在临床诊疗工作遵照执行。
  (六)为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。
  (七)科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队,能够定期分析影响住院诊疗(检查、药物治疗、手术/介入治疗等)计划/方案执行的因素,对住院时间超过30天的患者进行管理与评价,优化医疗服务系统与流程。
  (八)对提供新生儿住院诊疗的医院,应当按照《新生儿病室建设与管理指南(试行)》的要求,建立符合规范的新生儿病室。
六、手术治疗管理与持续改进
  (一)实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度,有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。
  (二)实行患者病情评估与术前讨论制度,遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案,依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案,均应当记录在病历中。
  (三)患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择,以及其他可选择的诊疗方法等。
  (四)医院建立重大手术报告审批制度,有急诊手术管理措施,保障急诊手术及时与安全。
  (五)手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。
  (六)手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中;手术的离体组织必须做病理学检查,明确术后诊断。
  (七)做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。
  (八)科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队,能定期分析影响围手术期质量与安全管理的因素,对“非计划再次手术”与“手术并发症”进行监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。
七、麻醉管理与持续改进
  (一)实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范,有定期能力评价与再授权的机制。
  (二)实行患者麻醉前病情评估制度,制定治疗计划/方案,风险评估结果记录在病历中。
  (三)患者麻醉前的知情同意,包括治疗风险、优点及其他可能的选择。
  (四)实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。
  (五)有麻醉复苏室,管理措施到位,实施规范的全程监测,记录麻醉后患者的恢复状态,防范麻醉并发症的措施到位。
  (六)建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序,能有效地执行。
  (七)建立麻醉科与输血科的有效沟通,积极开展自体输血,严格掌握术中输血适应症,合理、安全输血。
  (八)科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队,能用麻醉工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全,定期评价质量,促进持续改进。
八、重症医学管理与持续改进
  (一)重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南(试行)》的基本要求。
  (二)重症医学科患者入住、出科符合指征。实行“危重程度评分”,定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量,并能以此评价改进措施的有效性。
  (三)有分级查房制度与执行程序,对医师与护士实行资格、技术能力准入管理,达到《重症医学科医护人员基本技能要求》,对重症疑难患者实施多学科联合查房制度,患者诊疗活动由主治及以上医师主持与负责。
  (四)设备、药品配置达到《重症医学科基本设备》的要求,处于完好备用状态,医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备,熟练掌握心肺复苏三个阶段的ABCD 四步法技能,定期评价对紧急事件处理的反应性。
  (五)对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标,并能切实执行。
  (六)科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保障患者的安全,定期评价质量,促进持续改进。
九、感染性疾病管理与持续改进
  (一)执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。承担本单位和责任区域内的传染病预防工作,设立疾病预防控制专职部门及医院感染管理委员会,建立健全规章制度并组织实施,规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。
(二)感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定,按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者,不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。成立重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。
  (三)根据标准预防的原则,采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品,并按照《医疗废物管理条例》处理废物。
  (四)开展对传染病的监测和报告工作,有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作,并按照规定进行网络直报。
  (五)定期对工作人员进行传染病防治知识、技能以及有关传染病疫情监测信息报告工作的培训,做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。
十、中医管理与持续改进
  (一)中医诊疗科室的设置应当符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规的要求。
  (二)按照中医护理常规、操作规程,开展辨证施护和中医特色护理,提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。
  (三)医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室,应当符合卫生部《医院中药房基本标准》、《医疗机构中药煎药室管理规范》等的要求。
  (四)科主任、护士长及具备资质的中医药人员组成的质量管理团队,根据中医诊疗理念、中医科诊疗规范、临床路径、医疗文件书写、诊疗质量与安全监控指标,应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。
十一、康复治疗管理与持续改进
  (一)进行康复治疗必要性的评价,并给予规范的指导。
  (二)向患者及其家属充分说明康复计划,鼓励其主动参与康复治疗。
  (三)记录功能康复的过程与训练的效果。
  (四)评估康复治疗效果。
十二、疼痛治疗管理与持续改进
(一)实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质;医院规定疼痛治疗服务的范围。
(二)依据服务的范围,建立疼痛的评估程序与追踪疼痛,用临床路径指导疼痛的诊疗活动,规范地评估疗效,规范书写医疗文件。
  (三)依据服务的范围,为患者提供知情同意和疼痛知识的教育。
  (四)有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序,有相关培训教育。
  (五)科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标,加强疼痛诊疗质量全程监控管理,定期评价质量,促进持续改进。
十三、精神科疾病的管理与持续改进
  (一)实施精神科疾病治疗的医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质;医院规定精神科治疗服务的范围。
  (二)依据服务的范围,建立入院评估、住院说明的程序,用临床路径指导精神科疾病的诊疗活动,规范地评估疗效,规范书写医疗文件。
  (三)依据服务的范围,为患者提供适当的医疗保护措施,向家属提供医疗保护措施的知情同意和教育。
  (四)向精神残障者或其他躯体疾患者提供多科联合诊疗服务,有常见并发症的预防规范与风险防范程序,有相关培训教育。
  (五)对精神残障者提供出院康复指导与随访。
  (六)科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标,加强精神科疾病诊疗质量全程监控管理,定期评价质量,促进持续改进。
十四、药事和药物使用管理与持续改进
  (一)医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求;建立与完善医院药事管理组织。
  (二)经医院合理遴选的药品有适宜的贮备,并能有效控制药品质量,随时可供临床使用。
  (三)正确、安全地贮存药品;药品调剂、制剂配制及临床静脉用药调配符合相关规定,保证在安全、清洁或洁净的环境中进行。
  (四)有相关规章制度和程序,规范处方(用药医嘱)开具、抄录、审核、调配、核发、用药交代和监测等行为。
  (五)医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求,合理使用药品,并有监督机制。
  (六)医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》,优先合理使用基本药物,并有相应监督考评机制。
  (七)有药物安全性监测管理制度,观察用药过程,监测用药效果,按照规定报告药物不良反应,并将不良反应记录在病历中。
  (八)配备临床药师,参与临床药物治疗,提供用药咨询服务,促进合理用药。
  (九)科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队,能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,落实全面质量管理与改进制度,定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。
十五、临床检验管理与持续改进
  (一)临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》,服务项目满足临床诊疗需要,能够提供 24 小时急诊检验服务。
  (二)有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序,遵照实施并记录。
  (三)由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动,解读检验结果。
  (四)检验报告及时、准确、规范,严格审核制度。
  (五)有试剂与校准品管理规定,保证检验结果准确合法。
   (六)提供合理使用实验室信息的服务。
  (七)科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,落实全面质量管理与改进制度,开展室内质控、参加室间质评,对床旁检验项目按照规定进行比对和质量控制。
十六、病理管理与持续改进
  (一)病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南(试行)》的要求,服务项目满足临床诊疗需要。
  (二)从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南(试行)》要求,诊断与制片质量符合相关规定。
  (三)有医院感染控制与环境安全管理程序与措施,遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。
  (四)及时提供规范的病理诊断报告,有严格审核制度。
  (五)临床病理医师能够解读临床病理检查结果,为临床诊断提供支持服务。支持下级医院解决病理诊断问题。
  (六)科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,落实全面质量管理与改进制度,按照规定开展质量控制活动,并有记录。
十七、医学影像管理与持续改进
  (一)医学影像(普通放射、CT、MRl、超声、核素成像等)部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》,服务项目满足临床诊疗需要,提供 24 小时急诊影像服务。
  (二)执行技术操作规范,实行质量控制,定期进行图像质量评价。
  (三)提供规范的医学影像诊断报告,有审核制度,有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。
  (四)有医学影像设备定期检测制度、受检者防护制度和措施,遵照实施并记录。
  (五)环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。
  (六)科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,落实全面质量管理与改进制度,按照规定开展质量控制活动,并有记录。
十八、输血管理与持续改进
(一)落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法(试行)》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范。设立临床输血管理委员会。
  (二)设立输血科或血库,具备为临床提供24小时服务的能力,满足临床需要,无非法自采、自供血液行为。
  (三)严格掌握输血适应症,根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量,确保抢救和急诊用血。根据供血单位血液预警信息,协调临床用血;开展对医务人员输血知识的教育与培训,开展自体血回输的临床应用,促进临床安全、合理、科学用血。
  (四)开展输血质量全程监控,制定、实施控制输血感染的方案,严格执行输血技术操作规范。
  (五)落实临床用血申请、登记制度,履行用血报批手续,执行输血前核对和相容性检测制度,做好血液入库、贮存和发放管理。
  (六)输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险,并签署“输血治疗同意书”。
  (七)有临床用血前评估和用血后效果评价制度,并组织实施。
  (八)科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队,能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,开展室内质控,参加省级或国家级临床输血相容性检测室间质评,定期评价质量,促进持续改进。
十九、医院感染管理与持续改进
   (一)有医院感染管理组织,医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求,并与医院功能和任务及临床工作相匹配。
  (二)开展医院感染防控知识的培训与教育。
  (三)按照《医院感染监测规范》,监测重点环节、重点人群与高危险因素,采用监控指标管理,控制并降低医院感染风险。
  (四)执行手卫生规范,实施依从性监管与改进活动。
  (五)有多重耐药菌(MDR)医院感染控制管理的规范与程序,实施监管与改进活动。
  (六)应用感染管理信息与指标,指导临床合理使用抗菌药物。
  (七)消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求;隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求;医务人员能够获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品;重点部门、重点部位的管理符合要求。
  (八)科主任与医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势;根据医院感染风险、医院感染现患率及其变化趋势改进诊疗流程;将医院感染情况与其他医疗机构进行比较;定期通报医院感染监测结果。
二十、介入诊疗管理与持续改进
  (一)专业设置、人员配备及其设备、设施符合《放射诊疗管理规定》的要求和医院功能任务要求,满足临床工作需要,提供 24 小时诊疗服务。
  (二)执行卫生部制定的介入诊疗技术管理规范,依法取得相应诊疗科目及人员的执业资质。
  (三)掌握介入诊疗技术的适应症,规范技术操作,开展质量控制,定期质量评价。
  (四)有介入诊疗器材登记制度,器材来源可追溯。介入诊疗器材使用符合规范。
(五)环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。
(六)科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责,操作规范与质量安全指标,落实全面质量管理与改进制度,按照规定开展质量控制活动,并有记录。
二十一、血液净化管理与持续改进
  (一)专业设置、人员配备及其设备、设施合理,符合国家法律、法规及卫生部《血液透析室基本标准》、《血液净化标准操作规程(2010版)》的要求,满足医院功能任务要求。逐步提高腹膜透析患者比例。
  (二)有质量管理制度与应急处理预案,落实措施,保障安全。
  (三)执行医院感染管理制度与程序,有完整的监测记录与应急管理预案。
  (四)血液透析机与水处理设备符合要求。
  (五)透析液的配制符合要求,透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。
  (六)执行《血液透析器复用操作规范》。
(七)科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标,保障血液透析患者的安全,重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价,促进持续改进。
二十二、临床营养管理与持续改进
  (一)营养科具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。由有资质的人员从事临床营养工作,执行《食品安全法》相关法律法规。
  (二)有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”,为住院患者提供适合其治疗需要的膳食。
  (三)对住院患者实施营养评价,接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊,提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案,按照《病历书写基本规范(试行)》的要求进行记录。
  (四)开展营养与健康宣传教育服务,在出院时提供膳食营养指导;为临床医护人员提供临床营养学信息;参加住院患者座谈会,听取并征求患者及其家属意见。
(五)科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标,加强重点患者全程营养诊疗服务的监控管理,定期评价质量,促进持续改进。
二十三、医用氧舱管理与持续改进
  (一)依法获得《医用氧舱使用证》及《医用氧舱备案表》。执行《医用氧舱安全管理规定》、《医用氧气加压舱》、《医用空气加压氧舱》等国家公布的法律法规、技术标准。
  (二)有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度。
  (三)掌握高压氧治疗的适应症、禁忌症,执行医嘱,有完整的工作流程及记录。
  (四)医用氧舱由经培训并具备相应资格的医师负责,操作人员、维护人员取得相应资格证书。
  (五)按照规定定期检验医用氧舱,制定紧急情况时的处理措施和方案,并定期演练。
(六)科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标,加强高压氧治疗诊疗服务的全程监控管理,定期评价质量,促进持续改进。
二十四、放射治疗管理与持续改进
  (一)依法取得《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》,布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》和相关国家标准。
  (二)人员配置符合医院功能任务,满足临床工作需要。放射治疗医师及技术人员按照规定取得相应资质。
  (三)有医学物理人员参与制定治疗计划,保证放射治疗定位精确与计量准确。
  (四)实施放射治疗,有明确的规范与流程,定期进行病例讨论,开展效果评价。
  (五)有放射治疗装置操作和维护维修制度、质量保证和检测制度和放射防护制度,并得到执行。
  (六)有放射治疗意外应急预案及处置措施,有能够执行的流程。
(七)有专人定期对放疗设备进行检测、维修并负责设备质量控制,检测应当有记录。
  (八)科主任、护士长、工程师与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,落实全面质量管理与改进制度,按照规定开展质量控制,并有记录。
二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进
  (一)为患者提供满足临床诊疗需求的其他特殊诊疗服务项目符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。
  (二)由被授权的、具备法定资质的卫生技术人员实施其他特殊诊疗服务。
  (三)由具备专业资质的执业医师出具诊断报告,解读检查结果;建立质量管理与患者安全相关制度,并进行质量控制活动。
(四)符合环境保护、医院感染管理规范的要求。
(五)开展诊断核医学(脏器功能测定和体外微量物质分析等)活动时,应当符合《临床核医学卫生防护标准》(GBZ 120-2002)中的要求。
注:本节适用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内窥镜检查室、诊断核医学(放射性分析、体内检测)等特殊检查部门。
二十六、病历(案)管理与持续改进
  (一)病历(案)管理符合《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。
  (二)为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历,按照现行规定保存病历资料,保证可获得性。
  (三)保护病案及信息的安全性,防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。
  (四)有病历书写质量的评估机制,定期提供质量评估报告。
  (五)采用疾病分类ICD-10与手术操作分类 ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编码,建立科学的病案库管理体系,包括病案编号及示踪系统,出院病案信息的查询系统。
  (六)严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。
  (七)推进电子病历,电子病历符合《电子病历基本规范》。
第五章 护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系
(一)院领导履行对护理工作领导责任,对护理工作实施目标管理,协调与落实全院各部门对护理工作的支持,具体措施落实到位。
(二)执行三级(医院-科室-病区)护理管理组织体系,逐步建立护理垂直管理体系,按照《护士条例》的规定,实施护理管理工作。
(三)根据分级护理的原则和要求,落实责任制,明确临床护理内涵及工作规范,对患者提供全面、全程的责任制护理措施。
(四)实行护理目标管理责任制、岗位职责明确,落实护理常规、操作规程等,有相应的监督与协调机制。
二、护理人力资源管理
(一)有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准,同工同酬。
(二)护士人力资源配备与医院的功能和任务一致,有护理单元护士的配置原则,有紧急状态下调配护理人力资源的预案。
(三)以临床护理工作量为基础,根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。
(四)建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度,并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合,实现优劳优得,多劳多得,调动护士积极性。
(五)有护士在职继续教育计划、保障措施到位,并有实施记录。
三、临床护理质量管理与改进
(一)根据分级护理的原则和要求,实施护理措施,有护理质量评价标准,有质量可追溯机制。
(二)依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为,优质护理服务试点病房按照《住院患者基础护理服务项目》要求落实到位。
(三)临床护士护理患者实行责任制,与患者沟通交流,为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。
(四)有危重患者护理常规,密切观察患者的生命体征和病情变化,护理措施到位,患者安全措施有效,记录规范。
(五)遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。
(六)遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理措施,及时观察、了解患者用药和治疗服务的反应。
(七)遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。
(八)保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。
(九)为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。
(十)用临床路径与6个单病种质量的监控标准,按照流程提供符合规范的护理服务。
(十一)按照《病历书写基本规范》书写护理文件。
(十二)建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。
四、护理安全管理
(一)有护理质量(安全)管理组织,相关安全职责明确,有监管措施。
(二)有主动报告护理安全(不良)事件与隐患信息的制度,改进措施到位。
(三)有护理不良事件的成因分析及改进机制。
(四)有护理风险防范措施,如跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。
(五)临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。
(六)有紧急意外情况的应急预案和处理流程,有培训与演练。
五、特殊护理单元质量管理与监测
(一)有手术部(室)护理质量管理与监测的有关规定及措施,护理部有监测改进效果的记录。
(二)有消毒供应中心(室)护理质量管理与监测的有关规定及措施,护理部有监测改进效果的记录。
(三)有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施,护理部有监测改进效果的记录。
(四)护理部有介入诊疗室、重症监护室、血液透析室、急诊科(室)护理质量指标监测与改进效果评价的记录。
第六章 医院管理
一、依法执业
  (一)依法取得《医疗机构执业许可证》,按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业,医院及科室命名规范,无院中院。
  (二)在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。
  (三)由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务,不超范围执业。
  (四)按照规定申请医疗机构校验、发布医疗广告。
  (五)有完整的医院管理的规章制度和岗位职责,并能及时修订完善,职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。
二、明确管理职责与决策执行机制,实行管理问责制
  (一)建立医院内部决策执行机制,实施院长负责制,对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按照管理权限和规定程序报批、执行。
  (二)医院管理组织机构设置合理,各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制,履行职责,实行管理问责制。
  (三)各科室、部门责任明确,院长定期召开联席会议、履行协调职能。
(四)管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章,参加管理知识教育与技能的培训。
  (五)建立医院运行基本统计指标数据库,保障信息准确、可追溯。
三、依据医院的功能任务,确定医院的发展目标和中长期发展规划
  (一)医院的功能与任务,符合本区域卫生发展规划。
  (二)医院规模和发展目标、经营方针与策略,与医院的功能任务相一致。
  (三)制定中长期发展规划,并组织实施进行定期评价。
  (四)医院的近期执行计划能传达、落实到全体员工。
  (五)有科学的医院总体发展建设规划并经相关部门批准,医院建筑符合国家建设标准和消防规范,满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。
四、人力资源管理
  (一)建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度,人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要。
  (二)有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系,建立专业技术档案。
  (三)有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。
  (四)加强重点学科建设和人才培养,有学科带头人选拔与激励机制。
  (五)贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求,建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度,上岗前有职业安全防护教育。
五、信息与图书管理
  (一)有以院长为核心的医院信息化建设领导小组,有负责信息管理的专职机构,建立各部门间的组织协调机制,制订信息化发展规划,有与信息化建设配套的相关管理制度。
  (二)医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息,为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑。
  (三)医院信息系统各子系统之间通过集成实现信息的交互与共享;符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和规范;按照政府的要求,支持卫生信息的区域共享和交换。
  (四)实施国家信息安全等级保护制度,实行信息系统操作权限分级管理,保障网络信息安全,保护患者隐私。推动系统运行维护的规范化管理,落实突发事件响应机制,保证业务的连续性。
  (五)有针对信息化的资金和人力资源保障。信息专业技术人员的能力和梯队,应当与医院信息系统规划、建设、维护和管理的需要相匹配。
  (六)根据临床、教学、科研和管理的需要,有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献,开展多层次多种方式的读者服务工作,提高信息资源的利用率。
六、财务与价格管理
  (一)执行《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关法律法规,财务机构设置合理、人员配置到位,财务管理体制、经济核算规范,财务制度健全,财务管理部门集中统一管理经济活动。
  (二)有规范的经济活动决策机制和程序,实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。医院实行总会计师制。
  (三)实行成本核算,降低运行成本。控制医院债务规模,降低财务风险,加强资产管理,提高资产使用效益。
  (四)全面落实价格公示制度,提高收费透明度;完善医药收费复核制度;确保医药价格计算机管理系统信息准确。
  (五)执行《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国招投标法》及政府采购相关规定,执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。
  (六)建立与完善医院内部控制,实施内部和外部审计制度,有工作制度与计划,对医院经济运行进行定期评价与监控,审计结果对院长负责。
  (七)按照《预算法》和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定,科学合理编制预算,严格执行预算,加强预算管理、监督和绩效考评。
  (八)内部收入分配情况。以综合绩效考核为依据,突出服务质量、数量,个人分配不得与业务收入直接挂钩。
七、医德医风管理
  (一)执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见(试行)》,尊重、关爱患者,主动、热情、周到、文明为患者服务,严禁推诿、拒诊患者。
  (二)有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。
  (三)有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。
  (四)医院文化建设。逐步建立起以病人需求为导向的、根植于本院理念并不断物化的特色价值趋向、行为标准。
八、后勤保障管理
  (一)有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以患者为中心,为医院职工服务”的理念,满足医疗服务流程需要。
  (二)水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗,有具体可行的措施与控制指标。
  (三)为员工提供餐饮服务,为患者提供营养膳食指导,提供营养配餐和治疗饮食,满足患者治疗需要,保障饮食卫生安全。
  (四)有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范;污水管理和处置符合规定。
  (五)安全保卫组织机构健全,制度完善,人员、设备、设施要求符合规范。
  (六)重点环境、重点部位安装视频监控设施,监控室符合相关标准。
  (七)医院消防系统管理符合国家相关标准,有定期演练;灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。
  (八)后勤相关技术人员持证上岗,按照技术操作规程工作。
  (九)医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求,美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求,为患者提供温馨、舒适的就医环境。
  (十)对外包服务质量与安全实施监督管理。
九、医学装备管理
  (一)医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准的要求,按照法律、法规使用和管理医用含源仪器(装置)。
  (二)有医学装备管理部门,有人员岗位职责和工作制度,有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处置制度与措施。
  (三)按照《大型医用设备配置与使用管理办法》,加强大型医用设备配置管理,优先配置功能适用、技术适宜的医疗设备;相关大型设备的使用人员持证上岗,应当有社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析。
  (四)开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作,建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度,定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估。
  (五)有医疗仪器设备使用人员的操作培训,为医疗器械临床合理使用提供技术支持与咨询服务。
  (六)有保障设备处于完好状态的制度与规范,对用于急救、生命支持系统仪器设备要始终保持在待用状态,建立全院应急调配机制。
(七)加强医用高值耗材(包括植入类耗材)和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。
(八)科主任、工程师与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,落实全面质量管理与改进制度,定期通报医疗器械临床使用安全与风险管理监测的结果。
十、院务公开管理
  (一)按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法(试行)》规定,医院应当向社会及患者公开信息。
  (二)按照国家有关规定,在医院内部开展院务公开工作。
  (三)动员广大职工充分行使民主权力,积极参与院务公开。
十一、医院社会评价
(一)医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力,改进工作,持续提高医院服务质量。
(二)按照患者的服务流程,社会对其要求满足程度的感受,设计与确定医院社会满意度测评指标体系,实施社会评价活动。
(三)建立社会评价的质量控制体系与数据库,以确保社会评价结果的客观公正。
第七章 日常统计学评价指标
一、医院运行基本监测指标
(一)资源配置。
1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。
2.全院员工总数、卫生技术人员数(其中:医师数、护理人员数、医技人数)。
3.医院医用建筑面积。
(二)工作负荷。
1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。
2.年住院患者入院、出院例数,出院患者实际占用总床日。
3.年住院手术例数、年门诊手术例数。
(三)治疗质量。
1.手术冰冻与石蜡诊断符合例数。
2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。
3.住院患者死亡与自动出院例数。
4.住院手术例数、死亡例数。
5.住院危重抢救例数、死亡例数。
6.急诊科危重抢救例数、死亡例数。
7.新生儿患者住院死亡率。
(四)工作效率。
1.出院患者平均住院日。
2.平均每张床位工作日。
3.床位使用率%。
4.床位周转次