江西省鹰潭市人民政府办公室


关于印发鹰潭市金融消费者权益保护实施方法（试行）的通知

鹰府办发〔2012〕31号


各县（市、区）人民政府，市龙虎山风景名胜区管委会，鹰潭高新技术产业园区管委会，市信江新区管委会，市政府各部门：

《鹰潭市金融消费者权益保护实施方法（试行）》已经市政府同意，现转发给你们，请遵照执行。






二〇一二年七月九日



鹰潭市金融消费者权益保护实施办法（试行）

第一章 总则

第一条 为切实保护金融消费者合法权益，不断优化金融服务，维护区域金融稳定，根据《中华人民共和国中国人民银行法》、《中华人民共和国消费者权益保护法》等法律规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法所称金融消费者，是指在金融机构购买金融产品或者接受金融服务的自然人。

本办法所称金融机构，是指在鹰潭市辖内依法设立的、从事金融业务的商业银行、信用合作机构、保险机构、证券机构以及从事金融业务的其他机构。

第三条 金融消费者权益保护工作实行属地管辖、分级负责、便民高效、风险可控的原则。

第四条 市政府设立的鹰潭市金融消费者权益保护工作领导小组（以下简称领导小组），全面领导、组织协调金融消费者权益保护工作，决定金融消费者权益保护工作中的重大事项，研究解决疑难问题。

领导小组下设的鹰潭市金融消费者权益保护中心（以下简称权益保护中心），负责受理金融消费者申诉、指导金融消费者依法保护合法权益、评价金融机构消费者权益保护工作情况、披露损害金融消费者合法权益行为、开展金融知识普及活动等各项日常工作。权益保护中心设在人民银行鹰潭市中心支行，办公地点在人民银行鹰潭市中心支行办公室，负责鹰潭市区金融消费者权益保护工作，协调各县（市）权益保护工作开展。

各县（市）应成立相应的金融消费者权益保护工作领导小组并设立权益保护分中心，分中心设在人民银行各县（市）支行，办公地点在人民银行各县（市）支行办公室，负责各县（市）的金融消费者权益保护工作。

第五条 金融机构与金融消费者进行交易或者为金融消费者提供服务，应当遵循自愿、平等、公平、诚实信用的原则。

第二章 金融消费者的权利

第六条 金融消费者享有知悉其购买的金融产品或者接受的金融服务的真实情况的权利。

金融消费者有权根据金融产品或者金融服务的不同情况，要求金融机构提供金融产品的价格标准和依据、计息罚息政策、运作方式、风险程度或者金融服务的项目、内容、收费标准和依据等相关信息。

金融消费者有权要求金融机构就出售金融产品或者提供金融服务的合同文本和条款进行解释说明。

第七条 金融消费者享有自主选择金融机构、金融产品或者金融服务的权利。

第八条 金融消费者在购买金融产品或者接受金融服务时，有获得机会均等、自愿交易、收费合理等公平交易的权利。

第九条 金融消费者享有个人隐私和消费信息受保护的权利。

金融消费者在购买金融产品或者接受金融服务时，其姓名、性别、年龄、职业、联系方式、健康状况、家庭情况、财产状况、消费信息等与金融消费者个人及其家庭密切相关的信息依法受保护。

第十条 金融消费者有权检举、控告金融机构损害金融消费者权益的行为，有权对鹰潭市金融消费者权益保护工作提出批评、建议。

第三章 金融机构的义务

第十一条 金融机构向金融消费者提供金融产品或者金融服务，应当遵守《中华人民共和国中国人民银行法》、《中华人民共和国商业银行法》、《中华人民共和国证券法》、《中华人民共和国保险法》等金融法律规定，并遵守《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国消费者权益保护法》、《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国反不正当竞争法》、《中华人民共和国广告法》等相关法律规定。

金融机构和金融消费者有约定的，应当按照约定履行义务，但双方的约定不得违背法律、法规、规章的规定。

第十二条 金融机构提供的金融产品或者金融服务，必须以明确的格式、内容、语言向金融消费者披露，必须对产品服务和风险进行充分的信息披露和风险揭示，使得金融消费者可以充分了解金融产品或者金融服务的内容和效果，对金融机构提供的金融产品或者金融服务做出正确的评价，确保金融消费者在购买金融产品或者接受金融服务前已知晓并理解相关风险。

对金融消费者提出的有关金融产品或者金融服务的询问，金融机构应当作真实、明确的答复。

第十三条 金融机构对金融消费者购买金融产品或者接受金融服务的申请，应当在规定时间内办理；拒绝金融消费者有关申请的，必须及时告知申请人，并向其说明理由。

第十四条 金融机构提供金融产品或者金融服务，应当按照有关规定向金融消费者出具交易凭证或者服务单据。

第十五条 金融机构不得以格式合同、通知、声明、告示等方式作出对金融消费者不公平、不合理的规定或者减轻、免除其损害金融消费者合法权益应当承担的民事责任。

第十六条 金融机构应当组织开展金融知识普及活动，提高金融消费者正确识别风险、自我保护的意识和能力。

第十七条 金融机构应当建立健全金融消费者投诉处理机制，对外公布投诉方式，设立专门机构或指定内设机构负责金融消费者投诉处理工作。

金融机构应当妥善解决与金融消费者之间发生的争议，充分听取金融消费者的意见，依法进行调查，了解事实情况，及时告知金融消费者处理结果。

第四章 对金融消费者权益的保护

第十八条 权益保护中心（分中心）受理下列金融消费者申诉事项：

（一）金融消费者办理人民币相关业务的争议；

（二）金融消费者办理支付结算相关业务的争议；

（三）金融消费者办理国债相关业务的争议；

（四）与金融消费者信用记录相关的争议；

（五）金融消费者办理个人外汇相关业务的争议；

（六）金融消费者办理保险业务相关权益的争议；

（七）金融消费者办理证券投资相关业务权益的争议；

（八）金融消费者与金融机构之间的其他争议。

第十九条 金融消费者认为其权益受到损害而与金融机构发生争议的，可以通过下列途径解决：

（一）与金融机构协商解决；

（二）向金融机构的上级机构投诉；

（三）向权益保护中心（分中心）申诉；

（四）请求消费者协会调解；

（五）根据与金融机构达成的仲裁协议提请仲裁机构仲裁；

（六）向人民法院提起诉讼。

第二十条 金融消费者向权益保护中心（分中心）申诉，应当符合下列条件：

（一）申诉人是本办法第二条规定的金融消费者；

（二）有明确的被申诉金融机构；

（三）有具体的申诉请求和事实、理由；

（四）属于本办法第十八条规定的申诉范围；

（五）属于权益保护中心（分中心）管辖。

第二十一条 金融消费者可以通过口头或书面形式，采取来电、来函、来访等方式提出申诉。权益保护中心（分中心）设置申诉登记表。登记表由申诉人在提起申诉时填写；以电话方式提起申诉的，由权益保护中心（分中心）的工作人员通过电话询问如实填写，并将事后补交的文字材料附后。申诉登记表应当包括下列内容：

（一）申诉人的姓名、性别、住址、电话号码等基本信息和联系方式；

（二）被申诉的金融机构的名称、详细地址等信息；

（三）申诉事由（购买金融产品或者接受金融服务的日期、名称、数量、金额、受损害的事实、与被申诉的金融机构交涉的情况及证明材料）；

（四）申诉请求；

（五）经办人员、登记时间。

第二十二条 收到申诉登记表或者口头申诉，对符合本办法第二十条的申诉，应当受理，属于下列情形的，不予受理：

（一）没有明确的申诉对象的；

（二）申诉内容、文字材料不齐全的或者电话申诉后，申诉人2个工作日内未补正或者补交文字材料的；

（三）申诉时不填写真实姓名和联系方式的；

（四）同一申诉事项已经申诉调处结案，对调处结果仍不满意的；

（五）双方曾达成调解协议并已经执行，没有新情况、新理由的；

（六）法院、仲裁机构或者有关行政部门已经受理调查和处理的；

（七）恶意诽谤，故意报复、损害他人声誉的。

对不属权益保护中心（分中心）管辖的申诉，告知申诉人向有管辖权的机构提出申诉。

依前款规定受理、或者不予受理的，权益保护中心（分中心）出具加盖印章并注明日期的书面通知。

第二十三条 权益保护中心（分中心）受理金融消费者申诉后，可以采取协商调处、转送、移送等方式办理。

通过转送、移送方式办理的申诉事项，应当在受理之日起2个工作日内转送、移送给有关单位办理，并填制申诉转（移）送通知书。

第二十四条 受转送、移送单位按照要求对权益保护中心（分中心）转送、移送的申诉事项进行处理后，应在5个工作日内向申诉人告知办理结果，同时向权益保护中心（分中心）反馈办理情况。

第二十五条 对下列金融消费者申诉事项，权益保护中心（分中心）受理并登记后，根据业务范围分送人民银行相关部门处理后，向申诉人回复：

（一）关于人民币真伪的鉴定；

（二）关于征信有关信息的核实；

（三）关于办理个人结售汇业务相关权益；

（四）关于存贷款利率的核查；

（五）关于国库业务的核查；

（六）人民银行管理的其他业务。

第二十六条 对于下列金融消费者申诉事项，权益保护中心（分中心）受理并登记后，转送并督促、责令或协调相关银行业金融机构处理，向申诉人回复：

（一）人民币业务的办理；

（二）理财产品的咨询、解答；

（三）办理业务的收费标准；

（四）办理支付结算业务；

（五）其他相关政策及代办业务的解释。

第二十七条 对于第二十五条、第二十六条规定以外的与银行业金融机构有关的金融消费者申诉事项，权益保护中心（分中心）受理并登记后，移送本级银行业监督管理部门办理。

对于办理证券业务、保险业务中产生的纠纷，权益保护中心（分中心）受理并登记后，可以会同本级消费者协会、保险行业协会协商调处。

对于涉及广告违法、强迫交易、除存贷款以外的银行业不正当竞争等与工商行政管理职能相关的侵害金融消费者合法权益的违法行为，移送工商行政管理机关依法查处。

对于涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。

第二十八条 权益保护中心（分中心）受理申诉后，可以采取以下措施向金融机构了解申诉争议情况：

（一）向被申诉的金融机构进行电话询问；

（二）向被申诉的金融机构进行书面询问，要求其提交争议情况说明和相关证明材料；

（三）走访被申诉的金融机构，进行实地调查；

（四）向申诉人进行调查。

被申诉金融机构应当主动配合金融消费者权益保护中心（分中心）开展调查。

第二十九条 权益保护中心（分中心）向被申诉的金融机构进行电话询问、现场询问的，被申诉的金融机构受理申诉人员应当如实提供相关情况，询问人应制作询问笔录。

向被申诉的金融机构进行书面询问的，权益保护中心（分中心）应当制作申诉查询函，并随函附上金融消费者申诉登记表，被询问金融机构应如实提交争议情况说明和相关证明材料，并于3个工作日内函复权益保护中心（分中心）。

对被申诉的金融机构进行实地调查时，调查人员不得少于2人，并出示《中国人民银行执法证》和申诉调查函。调查人员可以查阅、复制与申诉事项有关资料、电子或音像等信息、文件和资料。确定需要调阅的有关资料应填制申诉资料清单，询问金融机构有关人员，要求其说明情况，应当制作询问笔录。在处理申诉的过程中，应当填写申诉调查表。

第三十条 调查人员可以对可能被转移、隐藏、篡改或者毁损的文件、资料予以先行登记保存。调查人员先行登记保存文件、资料时，应当会同在场的金融机构工作人员查点清楚，当场开列《调查证据登记保存通知书》。

第三十一条 权益保护中心（分中心）对金融消费者申诉事项进行协商调处，应当在受理之日起7个工作日内办结，并向申诉人告知办理结果。因特殊情况不能在7个工作日内办结的，经权益保护中心（分中心）负责人批准，可延期10日办理。

第三十二条 对申诉处理结果的回复，权益保护中心（分中心）可以采取以下方式：

（一）申诉人来函申诉的，以函件形式回复；

（二）申诉人电话申诉的，以电话方式回复；

（三）申诉人当面申诉的，当面回复或事后以电话方式回复；

（四）申诉人通过电子邮件申诉的，以电子邮件方式回复。

权益保护中心（分中心）根据申诉案件处理情况及回复方式，制作申诉办结单，经申诉人、被申诉金融机构签字和盖章确认后，办结申诉案件，并留存有关档案资料。

第三十三条 金融机构接到权益保护中心（分中心）转送的申诉事项后，应当进行登记，及时安排人员对申诉事项进行调查，必要时约见当事人，合理进行协商调处。

第三十四条 权益保护中心（分中心）对金融消费者申诉事项进行协商调处后，应当对申诉者进行跟踪回访，确保调处落实到位。

第三十五条 金融消费者对调处、调解结果不满意或者有关纠纷无法调处的，可以依法申请仲裁或者提起诉讼。

第三十六条 权益保护中心开设申诉电话0701-6221315，向社会公布，并安排专人值守，在规定工作时间内接受金融消费者的电话申诉。各权益保护分中心结合本县（市）实际，相应设立申诉电话，并向社会公布，接受金融消费者申诉。

第三十七条 对存在损害金融消费者权益行为的金融机构，依据具体情形，由相关金融监管部门采取下列处理措施：

（一）约见该金融机构的高级管理人员，并制作约见谈话记录；

（二）对该金融机构损害金融消费者权益的行为予以通报；

（三）对该金融机构损害金融消费者权益的案例进行披露；

（四）依法进行检查监督；

（五）依法实施行政处罚；

（六）涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。

第三十八条 金融消费者权益保护工作应当完善外部监督机制。通过邀请高校专家、媒体记者、消协成员、消费者代表等担任特约监督员，加强对金融消费者权益保护工作的舆论监督、社会监督；通过由权益保护中心（分中心）牵头适时开展金融消费侵权行为集中整治活动，披露损害金融消费者权益的不当行为和典型案例，扩大金融消费者权益保护的社会影响面。

第三十九条 权益保护中心（分中心）应当高度重视媒体舆情监测工作，及时掌握社会各界对金融消费者权益保护工作的反应、评价和态度，对有关负面信息快速反应，妥善处理；应当建立金融消费者权益保护突发事件报告和应急处理制度，确保金融体系正常运行；应当协调领导小组各成员单位开展宣传教育活动，提高金融消费者的风险防范和维权意识；应当加强向地方政府的汇报，密切与领导小组各成员单位的沟通联系，争取工作主动。

第四十条 领导小组各成员单位之间应当建立联席会议制度等沟通协调机制，定期交换金融消费者权益保护相关信息，披露损害金融消费者权益的行为和案例，搭建信息共享平台，共同打击金融机构侵权行为，维护金融消费者合法权益。

第五章 金融消费者权益保护工作的评价

第四十一条 为确保金融消费者权益保护工作的有效开展，权益保护中心（分中心）应当根据金融机构解决金融消费争议的情况，对金融机构开展金融消费者权益保护工作情况进行评价，评价工作应当遵循客观、公正、民主、公开的原则。评价指标包括金融机构被申诉数量、申诉办结率、金融消费者对金融机构解决争议的满意度等指标，以及是否落实专门机构、人员并由专职领导负责，是否建立相关制度、有完整的办事程序等。评价结果定期向社会公布，并向被评价机构及其上级机关反馈。金融消费者权益保护工作情况评价结果纳入人民银行对金融机构的综合评价系统。对于机构健全、措施得力、评价得分较高的金融机构，将予以通报表彰；对不负责任、不配合、机构制度不健全、虚与应付、满意率低的金融机构将向社会曝光。

第四十二条 评价各项指标的取得和计算：

（一）金融机构被申诉数量由权益保护中心（分中心）依据申诉受理登记簿据实统计；

（二）申诉办结率为已办结申诉数量与受理申诉数量的比值，已办结申诉数量通过金融机构的反馈和向申诉人回访取得；

（三）满意度为申诉人满意处理结果的申诉数量与总申诉数量的比值，申诉人满意处理结果的申诉数量通过向申诉人回访取得；

（四）其他指标由人民银行通过现场检查取得。

第六章 附则

第四十三条 辖内小额贷款公司、农村资金互助社等非金融机构参照本办法相关规定执行。

第四十四条 辖内各县（市）可依照本办法制定具体的实施方案。

第四十五条 本办法实施中的具体问题由鹰潭市金融消费者权益保护工作领导小组负责解释。

第四十六条 本办法自公布之日起施行。





卫生部 国家中医管理局


卫生部、国家中医管理局文件

卫医发[2002]190号

关于印发《病历书写基本规范(试行)》的通知

各省、自治区、直辖市卫生厅局，中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：
根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《中华人民共和国护士管理办法》，卫生部和国家中医药管理局制定了《病历书写基本规范(试行)》，现印发给你们，请遵照执行。

二OO二年八月十六日


病历书写基本规范(试行)

第一章基本要求

第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门 (急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
第七条，病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
第九条 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个时内据实补记，并加以注明。
第十条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章 门(急)诊病历书写要求及内容

第十一条 门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
第十二条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

第三章 住院病历书写要求及内容

第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
第十七条 住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者人院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十八条 入院记录的要求及内容。
(一)患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、人院日期、记录日期、病史陈述者。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
(四)既住史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
(五)个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。
(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，妓肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部 (肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
(八>辅助检查指人院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。
(九)初步诊断是指经治医师根据患者人院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。
(十)书写入院记录的医师签名。
第十九条 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住人同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同人院记录，其特点有：主诉是记录患者本次人院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内人出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内人院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、死亡时间、主诉、入院情况、人院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。
第二十二条 病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
第二十三条 病程记录的要求及内容。
(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者人院。8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者人院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、人院情况、人院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转人科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
(七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。
(九)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书定的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
(十)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。
(十一)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。
(十二)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
(十三)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
(十四)手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
(十五)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
第二十四条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。
第二十五条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
第二十六条 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括人院日期、出院日期、人院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
第二十七条 死亡记录指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括人院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
第二十八条 死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
第二十九条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。
医嘱内容及起始、停止时，间应当由医师书写。
医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
第三十条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。
第三十一条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出人液量、体重、住院周数等。
第三十二条 护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。
一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。
危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

第四章 其 他

第三十三条 住院病案首页应当按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号)的规定书写。
第三十四条 特殊检查、特殊治疗的含义依照1994年8月 29日卫生部令第35号《医疗机构管理条例实施细则》第88条。
第三十五条 中医病历书写基本规范另行制定。
第三十六条 本规范自2002年9月1日起施行。